SOSYAL GÜVENLİK KURUMU [İLÇE] SOSYAL GÜVENLİK MERKEZİ’NE

BAŞVURUCU:
Ad Soyad : [ADINIZ SOYADINIZ]
T.C. Kimlik No : [T.C. KİMLİK NUMARANIZ]
SGK Sicil No : [SGK SİCİL NUMARANIZ]
İşyeri Adı : [İŞYERİNİN ADI]
İşyeri SGK No : [İŞYERİ SGK NUMARASI]
Adres : [AÇIK ADRES]
Telefon : [CEP TELEFONU]

KONU: [TARİH] tarihli iş kazasına ilişkin hatalı SGK bildirimine itiraz ve düzeltme talebi.

AÇIKLAMALAR:

I. İŞ KAZASI BİLDİRİMİ HAKKINDA

[İŞVEREN UNVANI] bünyesinde [GÖREV UNVANI] olarak çalışmakta iken [KAZA TARİHİ] tarihinde [KAZA YERİ VE KISA AÇIKLAMASI] iş kazası geçirdim. Kaza, işverence [SGK BİLDİRİM NUMARASI] numarasıyla SGK’ya bildirilmiştir.

II. HATALI / EKSİK BİLDİRİMİN DETAYLARI

İşverenin yapmış olduğu bildirimde aşağıdaki hatalar/eksiklikler tespit edilmiştir:

1. Kaza tarihi: [YANLIŞ TARİH] olarak bildirilmiş; doğrusu [DOĞRU TARİH]’tir.
2. Kaza yeri: [YANLIŞ YER] olarak bildirilmiş; gerçek yer [DOĞRU YER]’dir.
3. Kaza nedeni/türü: [YANLIŞ BİLGİ] şeklinde belirtilmiş; gerçek durum [DOĞRU BİLGİ]’dir.

III. HUKUKİ DAYANAK

5510 Sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun 13. maddesi kapsamında iş kazasının doğru ve eksiksiz bildirilmesi zorunludur. İşverenin hatalı bildirimi, sigortalının gelecekteki maluliyet ve tazminat haklarını olumsuz etkilemektedir. Söz konusu hataların resen düzeltilmesini talep etmekteyim.

IV. TALEP

Yukarıda belirtilen hataların düzeltilerek iş kazası kaydının gerçeği yansıtacak biçimde güncellenmesini saygıyla talep ederim.

Tarih: [GG/AA/YYYY]

[İMZA]
[ADI SOYADI]

EKLER:
1. Kaza günü düzenlenen işyeri tutanağı
2. Hastane acil servis kayıt belgesi
3. Kaza tanıklarına ait yazılı ifadeler (varsa)
4. İşverenin SGK’ya yaptığı bildirimin örneği

📋 DOLDURULMUŞ ÖRNEK — Nasıl Yazılır?

Aşağıdaki örnek gerçek bir vakaya dayanmamaktadır; yalnızca dilekçenin nasıl doldurulacağını göstermek amacıyla hazırlanmıştır.

SOSYAL GÜVENLİK KURUMU KADIKÖY SOSYAL GÜVENLİK MERKEZİ’NE

BAŞVURUCU:
Ad Soyad : Ahmet Yılmaz
T.C. Kimlik No : 11111111110
SGK Sicil No : 1234567890
İşyeri Adı : Örnek İnşaat A.Ş.
İşyeri SGK No : 9876543210
Adres : Karanfil Mahallesi, Lale Sokak No: 12 Daire: 3, [İLÇE] / [İL]
Telefon : 0555 111 11 11

KONU: 12/03/2026 tarihli iş kazasına ilişkin hatalı SGK bildirimine itiraz ve düzeltme talebi.

I. İŞ KAZASI BİLDİRİMİ HAKKINDA

Örnek İnşaat A.Ş. bünyesinde kalıpçı olarak çalışmakta iken 12/03/2026 tarihinde şantiye sahasında iskele çökmesi sonucu düşerek sağ kolumu kırdım. Kaza, işverence 2026/KZ-004521 numarasıyla SGK’ya bildirilmiştir.

II. HATALI BİLDİRİMİN DETAYLARI

1. Kaza tarihi: 14/03/2026 olarak bildirilmiş; doğru tarih 12/03/2026’dır.
2. Kaza nedeni: “kişisel dikkatsizlik” yazılmış; gerçek neden yetersiz iskele güvenliği ve emniyet kemeri eksikliğidir.
3. Kaza yeri: “depo alanı” yazılmış; gerçek yer “2. kat iskele alanı”dır.

III. HUKUKİ DAYANAK

5510 SK md. 13: İş kazasının doğru bildirilmesi zorunludur; hatalı bildirim ileride maluliyet ve tazminat süreçlerinde hak kaybına yol açacaktır.

IV. TALEP

Kaza kaydının düzeltilerek gerçeği yansıtır biçime getirilmesini saygıyla talep ederim.

Tarih: 05/05/2026

[İmza]
Ahmet Yılmaz

EKLER:
1. 12/03/2026 tarihli şantiye olay tutanağı
2. Hastane acil servis kaydı (12/03/2026)
3. Kaza tanığı Mehmet Demir’in yazılı ifadesi