[KURUM / YETKİLİLERİNE]

ÇALIŞAN:
Ad Soyad : [ADINIZ SOYADINIZ]
T.C. Kimlik No : [T.C. KİMLİK NUMARANIZ]
[Varsa: Öğrenci No / Sicil No / Dosya No]
Adres / İletişim: [ADRES / TELEFON]

KONU: Mazeret bildirimi.

[TARİH/TARİH ARALIĞI] tarihlerinde işe devam edemediğimi ve bunun [MAZERET NEDENİ] sebebiyle olduğunu bildiriyorum. Belge ekte sunulmuştur.

HUKUKİ DAYANAK

4857 Sayılı İş Kanunu md. 25/II-g: Belgelenen sağlık mazereti devamsızlık sayılmaz.

TALEP

Mazeretimin kabul edilerek gerekli işlemlerin yapılmasını saygıyla arz ederim.

Tarih: [GG/AA/YYYY]

[İMZA]
[ADI SOYADI]

EKLER:
1. [Mazeret belgesi: doktor raporu / uçuş bileti / resmi yazı]

📋 DOLDURULMUŞ ÖRNEK — Nasıl Yazılır?

Aşağıdaki örnek gerçek bir vakaya dayanmamaktadır; yalnızca dilekçenin nasıl doldurulacağını göstermek amacıyla hazırlanmıştır.

ÖRNEK MAHKEMESİ / KURUMU’NA

BAŞVURUCU:
Ad Soyad : Ahmet Yılmaz
T.C. Kimlik No : 11111111110
Adres : Karanfil Mahallesi, Lale Sokak No: 12 Daire: 3, [İLÇE] / [İL]
Telefon : 0555 111 11 11

KONU: Mazeret bildirimi.

15/05/2026 tarihinde planlanan duruşmaya / sınava / toplantıya 14/05/2026–16/05/2026 tarihleri arasında hastanede tedavi gördüğümden katılamayacağım. Hastane raporu ekte sunulmuştur.

TALEP

Mazeretimin kabulünü saygıyla arz ederim.

Tarih: 05/05/2026

[İmza]
Ahmet Yılmaz

EKLER:
1. Hastane raporu (14/05/2026–16/05/2026)