[İLÇE / İL] SAĞLIK BAKANLIĞI [İL] SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ’NE

BAŞVURUCU:
Ad Soyad : [ADINIZ SOYADINIZ]
T.C. Kimlik No : [T.C. KİMLİK NUMARANIZ]
Adres : [AÇIK ADRES]
Telefon : [CEP TELEFONU]
E-posta : [E-POSTA ADRESİ]

KONU: Engelli sağlık kurulu raporu başvurusu / itirazı.

I. BAŞVURUNUN GEREKÇESİ VE KONUSU

[BAŞVURU NEDENİNİ VE İLGİLİ KOŞULLARI BURAYA YAZINIZ — tarihler, önceki başvurular ve somut durum ile birlikte]

II. HUKUKİ DAYANAK

Engellilerin Haklarına İlişkin Sözleşme ve 2022 Sayılı Engelliler Hakkında Kanun kapsamında sağlık kurulu raporu alınır; itiraz yolu açıktır.

III. TALEP

Yukarıda belirtilen nedenlerle başvurumun değerlendirilerek gerekli işlemlerin yapılmasını saygıyla arz ederim.

Tarih: [GG/AA/YYYY]

[İMZA]
[ADI SOYADI]

EKLER:
1. Kimlik belgesi fotokopisi
2. Konuyla ilgili belgeler

📋 DOLDURULMUŞ ÖRNEK — Nasıl Yazılır?

Aşağıdaki örnek gerçek bir vakaya dayanmamaktadır; yalnızca dilekçenin nasıl doldurulacağını göstermek amacıyla hazırlanmıştır.

[İLÇE] SAĞLIK BAKANLIĞI [İL] SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ’NE

BAŞVURUCU:
Ad Soyad : Ahmet Yılmaz
T.C. Kimlik No : 11111111110
Adres : Karanfil Mahallesi, Lale Sokak No: 12 Daire: 3, [İLÇE] / [İL]
Telefon : 0555 111 11 11

KONU: Engelli sağlık kurulu raporu başvurusu / itirazı.

I. BAŞVURUNUN GEREKÇESİ

[Örnek: 01/01/2026 tarihinden itibaren ilgili durum oluşmuş; gerekli belgeler tamamlanmış ve işbu başvuru yapılmaktadır.]

II. HUKUKİ DAYANAK

Engellilerin Haklarına İlişkin Sözleşme ve 2022 Sayılı Engelliler Hakkında Kanun kapsamında sağlık kurulu raporu alınır; itiraz yolu açıktır.

III. TALEP

Başvurumun kabulünü saygıyla arz ederim.

Tarih: 05/05/2026

[İmza]
Ahmet Yılmaz

EKLER:
1. Kimlik belgesi
2. İlgili belgeler