[İLÇE] EMNİYET MÜDÜRLÜĞÜ’NE / TRAFİK DENETLEMESİ BÜROSU’NA

BEYANDA BULUNAN:
Ad Soyad : [ADINIZ SOYADINIZ]
T.C. Kimlik No : [T.C. KİMLİK NUMARANIZ]
Araç Plakası : [ARACIN PLAKASI]
Araç Bilgileri : [MARKA / MODEL / RENK]
Adres : [AÇIK ADRES]
Telefon : [CEP TELEFONU]
Sigorta Şirketi : [SİGORTA ŞİRKETİ ADI — poliçe no ile birlikte]

KARŞI TARAF:
Ad Soyad : [KARŞI TARAFIN ADI SOYADI]
Araç Plakası : [KARŞI TARAFIN ARACI]
Sigorta Şirketi : [KARŞI TARAFIN SİGORTA ŞİRKETİ]

KONU: [TARİH] tarihinde meydana gelen trafik kazasına ilişkin araç hasar beyanı ve tutanak düzenlenmesi talebi.

BEYAN:

I. KAZA BİLGİLERİ

Kaza Tarihi: [TARİH]
Kaza Saati: [SAAT]
Kaza Yeri: [AÇIK ADRES / KİLOMETRE]
Hava Durumu: [AÇIK / YAĞMURLU / SISLI vb.]
Yol Koşulları: [KURU / ISLAK / BUZ vb.]

II. KAZANIN GELİŞİMİ

[KAZA TARİHİ] tarihinde saat [SAAT]’te [KAZA YERİ]’nde seyir hâlindeyken, [KARŞI TARAFIN ADI]’na ait [PLAKA] plakalı araç [KAZANIN GELİŞİMİNİ KISA VE NET BİÇİMDE YAZIN — örn. kırmızı ışıkta geçerek, şerit ihlali yaparak vb.] aracımın [ETKİLENEN KISIM — ön/arka/sol/sağ] tarafına çarpmıştır.

III. ZARAR VE YARALI BİLGİSİ

• Araç Hasarı: [HASAR BÖLÜMÜ VE TAHMİNİ TUTAR]
• Yaralı: [VAR / YOK — varsa isim ve hastane bilgisi]
• Tanıklar: [TANIK ADI SOYAD — 0555 XXX XX XX]

IV. TALEP

Kaza tutanağının düzenlenerek tarafıma imzalı sureti verilmesini ve sigorta işlemlerinin başlatılabilmesi için gerekli belgelerin oluşturulmasını saygıyla talep ederim.

Tarih: [GG/AA/YYYY]

[İMZA]
[ADI SOYADI]

EKLER:
1. Araç ruhsatı fotokopisi
2. Ehliyet fotokopisi
3. Zorunlu trafik sigortası poliçesi
4. Kaza yerinden alınan fotoğraflar
5. Taraflarca imzalanmış hasar tespit tutanağı (varsa)

📋 DOLDURULMUŞ ÖRNEK — Nasıl Yazılır?

Aşağıdaki örnek gerçek bir vakaya dayanmamaktadır; yalnızca dilekçenin nasıl doldurulacağını göstermek amacıyla hazırlanmıştır.

KADIKÖY TRAFİK DENETLEMESİ BÜROSU’NA

BEYANDA BULUNAN:
Ad Soyad : Ahmet Yılmaz
T.C. Kimlik No : 11111111110
Araç Plakası : 34 ABC 1234
Araç Bilgileri : Toyota Corolla / Gri / 2020
Adres : Karanfil Mahallesi, Lale Sokak No: 12 Daire: 3, [İLÇE] / [İL]
Telefon : 0555 111 11 11
Sigorta Şirketi : Örnek Sigorta A.Ş. — Poliçe No: 2024-TR-556677

KARŞI TARAF:
Ad Soyad : Fatma Kaya
Araç Plakası : 34 XYZ 5678
Sigorta Şirketi : Başka Sigorta A.Ş.

KONU: 04/05/2026 tarihinde meydana gelen trafik kazasına ilişkin araç hasar beyanı.

I. KAZA BİLGİLERİ

Kaza Tarihi: 04/05/2026
Kaza Saati: 14:35
Kaza Yeri: Kadıköy, Bağdat Caddesi – Kalamış kavşağı
Hava Durumu: Açık
Yol Koşulları: Kuru asfalt

II. KAZANIN GELİŞİMİ

04/05/2026 tarihinde saat 14:35’te Bağdat Caddesi üzerinde kırmızı ışıkta beklediğim sırada Fatma Kaya’ya ait 34 XYZ 5678 plakalı araç arkamdan çarparak aracımın arka tamponuna hasar vermiştir.

III. ZARAR VE YARALI BİLGİSİ

• Araç Hasarı: Arka tampon ve bagaj kapısı — tahminen 25.000 TL
• Yaralı: Yok
• Tanık: Mehmet Demir – 0532 222 22 22

IV. TALEP

Kaza tutanağının düzenlenmesini ve sigorta belgelerinin oluşturulmasını talep ederim.

Tarih: 05/05/2026

[İmza]
Ahmet Yılmaz

EKLER:
1. Ruhsat fotokopisi
2. Ehliyet fotokopisi
3. Sigorta poliçesi
4. Kaza yeri fotoğrafları (12 adet)