İLGİLİ MAHKEME’YE

TÜKETİCİ / MÜŞTERİ:
Ad Soyad : [ADINIZ SOYADINIZ]
T.C. Kimlik No : [T.C. KİMLİK NUMARANIZ]
Adres : [AÇIK ADRES]
Telefon : [CEP TELEFONU]
Müşteri / Abone No: [MÜŞTERİ NUMARANIZ]

KONU: Memnu hakların iadesi talebi.

I. BAŞVURUNUN KONUSU

[TARİH] tarihinde satın aldığım / aboneliğini başlattığım [ÜRÜN / HİZMET ADI] için bu dilekçeyi sunuyorum.

II. GEREKÇE

[İPTAL / İTİRAZ / ŞİKÂYET NEDENİNİ BURAYA AÇIKLAYINIZ — taahhüt edilmeyen hizmet, fiyat artışı, ayıplı ürün vb.]

III. HUKUKİ DAYANAK

5352 Sayılı Adli Sicil Kanunu’nun 13/A maddesi gereğince cezanın infazından belirli süre geçmesi hâlinde adli sicil kaydının silinmesi ve memnu hakların iadesi talep edilebilir.

IV. TALEP

1. [ANA TALEBİNİZİ BURAYA YAZIN — iptal, iade, değiştirme, tazminat vb.]
2. [Varsa ek talepler]

Gereğinin yapılmasını saygıyla arz ederim.

Tarih: [GG/AA/YYYY]

[İMZA]
[ADI SOYADI]

EKLER:
1. Sözleşme / fatura
2. Ödeme dekontu
3. İlgili yazışmalar

📋 DOLDURULMUŞ ÖRNEK — Nasıl Yazılır?

Aşağıdaki örnek gerçek bir vakaya dayanmamaktadır; yalnızca dilekçenin nasıl doldurulacağını göstermek amacıyla hazırlanmıştır.

İLGİLİ MAHKEME’YE

TÜKETİCİ:
Ad Soyad : Fatma Kaya
T.C. Kimlik No : 11111111110
Adres : Karanfil Mahallesi, Lale Sokak No: 12 Daire: 3, [İLÇE] / [İL]
Telefon : 0555 111 11 11
Müşteri No : 12345678

KONU: Memnu hakların iadesi talebi.

I. BAŞVURUNUN KONUSU

15/09/2024 tarihinde başlatılan hizmet / satın alınan ürün için işbu başvuru yapılmaktadır.

II. GEREKÇE

Taahhüt edilen hizmet kalitesi sağlanamamış; 01/03/2026 tarihinden itibaren ücret tek taraflı olarak artırılmıştır.

III. HUKUKİ DAYANAK

5352 Sayılı Adli Sicil Kanunu’nun 13/A maddesi gereğince cezanın infazından belirli süre geçmesi hâlinde adli sicil kaydının silinmesi ve memnu hakların iadesi talep edilebilir.

IV. TALEP

1. Memnu hakların iadesi talebi,
2. Fazla tahsil edilen ücretin IBAN: TR00 0000 0000 0000 0000 0000 00 hesabıma iadesine

gereğinin yapılmasını saygıyla arz ederim.

Tarih: 05/05/2026

[İmza]
Fatma Kaya