[İLÇE] AİLE MAHKEMESİ’NE

BAŞVURUCU (MAĞDUR):
Ad Soyad : [ADINIZ SOYADINIZ]
T.C. Kimlik No : [T.C. KİMLİK NUMARANIZ]
Adres : [AÇIK ADRES]
Telefon : [CEP TELEFONU]

KARŞI TARAF:
Ad Soyad : [EŞİNİZİN / SALDIRGANIN ADI SOYADI]
T.C. Kimlik No : [T.C. KİMLİK NUMARASI]
Adres : [ORTAK KONUT ADRESİ]

KONU: 6284 Sayılı Ailenin Korunması ve Kadına Karşı Şiddetin Önlenmesine Dair Kanun kapsamında tedbir kararı talebi.

AÇIKLAMALAR:

I. AİLE İLİŞKİSİ

Karşı tarafla [EVLENME TARİHİ] tarihinde evlendim. [ÇOCUK SAYISI VE YAŞLARI — varsa] çocuğumuz bulunmaktadır. Birlikte [ORTAK KONUT ADRESİ]’nde ikamet etmekteyiz.

II. ŞİDDET OLAYLARI

[TARİH]’ten itibaren karşı tarafın şiddet davranışlarına maruz kalmaktayım:

1. [TARİH]: [Fiziksel şiddet — darp, yaralama vb.]
2. [TARİH]: [Psikolojik şiddet — tehdit, hakaret, aşağılama vb.]
3. [TARİH]: [Ekonomik şiddet veya diğer şiddet türü]
4. Son olay [TARİH]: [En son yaşanan ve başvuruyu zorunlu kılan olay]

Yaşanan şiddet nedeniyle can ve beden güvenliğim tehlike altındadır.

III. HUKUKİ DAYANAK

6284 Sayılı Kanun’un 4. maddesi kapsamında başvurucunun ortak konuttan ayrılmak zorunda bırakılmaması ve karşı tarafa uzaklaştırma tedbiri uygulanması talep edilmektedir. Aynı Kanun’un 5. maddesi uyarınca iletişim yasağı ve yaklaşma yasağı da talep edilmektedir.

IV. TALEP

1. Karşı tarafın ortak konuta ve çevresine yaklaşmasının yasaklanmasına,
2. Karşı tarafın ortak konutu terk etmesine ve konutun bana ve çocuklarıma tahsis edilmesine,
3. Karşı tarafın tarafıma ve çocuklarıma yaklaşmasının ve iletişim kurmasının yasaklanmasına,
4. Tedbirin ihlali hâlinde zorlayıcı tedbir uygulanmasına

karar verilmesini saygıyla arz ederim.

Tarih: [GG/AA/YYYY]

[İMZA]
[ADI SOYADI]

EKLER:
1. Hastane raporları / adli tıp belgesi (varsa)
2. Kolluk tutanakları (varsa)
3. Tanık ifadeleri
4. Fotoğraflar (yaralanma, hasar vb.)

📋 DOLDURULMUŞ ÖRNEK — Nasıl Yazılır?

Aşağıdaki örnek gerçek bir vakaya dayanmamaktadır; yalnızca dilekçenin nasıl doldurulacağını göstermek amacıyla hazırlanmıştır.

KADIKÖY AİLE MAHKEMESİ’NE

BAŞVURUCU:
Ad Soyad : Ayşe Yılmaz
T.C. Kimlik No : 22222222220
Adres : Karanfil Mahallesi, Lale Sokak No: 12 Daire: 3, [İLÇE] / [İL]
Telefon : 0555 222 33 44

KARŞI TARAF:
Ad Soyad : Ahmet Yılmaz
T.C. Kimlik No : 11111111110
Adres : Karanfil Mahallesi, Lale Sokak No: 12 Daire: 3, [İLÇE] / [İL]

KONU: 6284 SK kapsamında tedbir kararı talebi.

I. AİLE İLİŞKİSİ

Karşı tarafla 12/05/2015 tarihinde evlendim; 8 ve 5 yaşlarında iki çocuğumuz bulunmaktadır.

II. ŞİDDET OLAYLARI

1. 10/04/2026: Eşim tarafından sözlü tehdit ve hakarete uğradım; tutanak alınmıştır.
2. 28/04/2026: Fiziksel saldırıya uğradım; sol kolumda morluk oluştu — hastane raporu mevcuttur.
3. 03/05/2026: “Bırakmam, seni bulur öldürürüm” şeklinde tehdit alarak evden kaçmak zorunda kaldım.

III. HUKUKİ DAYANAK

6284 SK md. 4 ve 5 kapsamında acil tedbir kararı talep etmekteyim.

IV. TALEP

1. Eşimin ortak konuta yaklaşmasının yasaklanmasına,
2. Ortak konutun bana ve çocuklarıma tahsis edilmesine,
3. İletişim yasağına karar verilmesini saygıyla arz ederim.

Tarih: 05/05/2026

[İmza]
Ayşe Yılmaz

EKLER:
1. Hastane raporu (28/04/2026)
2. Kolluk tutanağı (10/04/2026)