[KURUM / OKUL MÜDÜRLÜĞÜ’NE]

ÖĞRETMEN:
Ad Soyad : [ADINIZ SOYADINIZ]
T.C. Kimlik No : [T.C. KİMLİK NUMARANIZ]
[Varsa: Öğrenci No / Sicil No / Dosya No]
Adres / İletişim: [ADRES / TELEFON]

KONU: Mazeret bildirimi.

[TARİH] tarihinde [MAZERET NEDENİ] nedeniyle göreve gelemeyeceğimi bildiriyorum. İzin belgesi ekte sunulmuştur.

HUKUKİ DAYANAK

657 Sayılı DMK md. 105 kapsamında hastalık ya da zorunlu hâllerde mazeret izni kullandırılır.

TALEP

Mazeretimin kabul edilerek gerekli işlemlerin yapılmasını saygıyla arz ederim.

Tarih: [GG/AA/YYYY]

[İMZA]
[ADI SOYADI]

EKLER:
1. [Mazeret belgesi: doktor raporu / uçuş bileti / resmi yazı]

📋 DOLDURULMUŞ ÖRNEK — Nasıl Yazılır?

Aşağıdaki örnek gerçek bir vakaya dayanmamaktadır; yalnızca dilekçenin nasıl doldurulacağını göstermek amacıyla hazırlanmıştır.

ÖRNEK MAHKEMESİ / KURUMU’NA

BAŞVURUCU:
Ad Soyad : Ahmet Yılmaz
T.C. Kimlik No : 11111111110
Adres : Karanfil Mahallesi, Lale Sokak No: 12 Daire: 3, [İLÇE] / [İL]
Telefon : 0555 111 11 11

KONU: Mazeret bildirimi.

15/05/2026 tarihinde planlanan duruşmaya / sınava / toplantıya 14/05/2026–16/05/2026 tarihleri arasında hastanede tedavi gördüğümden katılamayacağım. Hastane raporu ekte sunulmuştur.

TALEP

Mazeretimin kabulünü saygıyla arz ederim.

Tarih: 05/05/2026

[İmza]
Ahmet Yılmaz

EKLER:
1. Hastane raporu (14/05/2026–16/05/2026)