[İLÇE / İL] [İLÇE] BELEDİYE BAŞKANLIĞI’NA

BAŞVURUCU:
Ad Soyad : [ADINIZ SOYADINIZ]
T.C. Kimlik No : [T.C. KİMLİK NUMARANIZ]
Adres : [AÇIK ADRES]
Telefon : [CEP TELEFONU]
E-posta : [E-POSTA ADRESİ]

KONU: Belediyeye başvuru / itiraz.

I. BAŞVURUNUN GEREKÇESİ VE KONUSU

[BAŞVURU NEDENİNİ VE İLGİLİ KOŞULLARI BURAYA YAZINIZ — tarihler, önceki başvurular ve somut durum ile birlikte]

II. HUKUKİ DAYANAK

2577 Sayılı İYUK md. 7: İdari işlemlere karşı dava açma süresi 60 gündür. 5393 Sayılı Belediye Kanunu kapsamında vatandaşlar belediye kararlarına itiraz edebilir.

III. TALEP

Yukarıda belirtilen nedenlerle başvurumun değerlendirilerek gerekli işlemlerin yapılmasını saygıyla arz ederim.

Tarih: [GG/AA/YYYY]

[İMZA]
[ADI SOYADI]

EKLER:
1. Kimlik belgesi fotokopisi
2. Konuyla ilgili belgeler

📋 DOLDURULMUŞ ÖRNEK — Nasıl Yazılır?

Aşağıdaki örnek gerçek bir vakaya dayanmamaktadır; yalnızca dilekçenin nasıl doldurulacağını göstermek amacıyla hazırlanmıştır.

[İLÇE] [İLÇE] BELEDİYE BAŞKANLIĞI’NA

BAŞVURUCU:
Ad Soyad : Ahmet Yılmaz
T.C. Kimlik No : 11111111110
Adres : Karanfil Mahallesi, Lale Sokak No: 12 Daire: 3, [İLÇE] / [İL]
Telefon : 0555 111 11 11

KONU: Belediyeye başvuru / itiraz.

I. BAŞVURUNUN GEREKÇESİ

[Örnek: 01/01/2026 tarihinden itibaren ilgili durum oluşmuş; gerekli belgeler tamamlanmış ve işbu başvuru yapılmaktadır.]

II. HUKUKİ DAYANAK

2577 Sayılı İYUK md. 7: İdari işlemlere karşı dava açma süresi 60 gündür. 5393 Sayılı Belediye Kanunu kapsamında vatandaşlar belediye kararlarına itiraz edebilir.

III. TALEP

Başvurumun kabulünü saygıyla arz ederim.

Tarih: 05/05/2026

[İmza]
Ahmet Yılmaz

EKLER:
1. Kimlik belgesi
2. İlgili belgeler