[ŞİRKET / KURUM ADI] YETKİLİLERİNE

ÇALIŞAN:
Ad Soyad : [ADINIZ SOYADINIZ]
T.C. Kimlik No : [T.C. KİMLİK NUMARANIZ]
Departman : [DEPARTMAN / BÖLÜM ADINIZ]
Görev Unvanı : [GÖREV UNVANINIZ]
Sicil No : [SİCİL NUMARANIZ]

KONU: Refakat İzni talebi.

I. TALEBİN KONUSU

[GEREKÇE — nedeni kısaca açıklayın: doğum, evlilik, hastalık vb.] nedeniyle [SÜRE] süreyle refakat i̇zni kullanmak istiyorum. İzin başlangıç tarihim [BAŞLANGIÇ TARİHİ], bitiş tarihim [BİTİŞ TARİHİ] olarak planlanmaktadır.

II. HUKUKİ DAYANAK

657 Sayılı DMK md. 105 (memurlar için) veya 4857 md. 74 (işçiler için) kapsamında ağır hastalık durumunda refakat izni talep edilebilir.

III. TALEP

Talebimin uygun görülerek izin onayının tarafıma bildirilmesini saygıyla arz ederim.

Tarih: [GG/AA/YYYY]

[İMZA]
[ADI SOYADI]

EKLER:
1. [VARSA: Doğum belgesi / evlilik cüzdanı / ölüm belgesi / doktor raporu]

📋 DOLDURULMUŞ ÖRNEK — Nasıl Yazılır?

Aşağıdaki örnek gerçek bir vakaya dayanmamaktadır; yalnızca dilekçenin nasıl doldurulacağını göstermek amacıyla hazırlanmıştır.

ÖRNEK ŞİRKET A.Ş. İNSAN KAYNAKLARI MÜDÜRLÜĞÜ’NE

ÇALIŞAN:
Ad Soyad : Ahmet Yılmaz
T.C. Kimlik No : 11111111110
Departman : Yazılım Geliştirme
Görev Unvanı : Kıdemli Yazılım Geliştirici
Sicil No : 2020-047

KONU: Refakat İzni talebi.

I. TALEBİN KONUSU

[Uygun gerekçeyi buraya yazın — örn. eşimin doğumu nedeniyle] nedeniyle [SÜRE] süreyle refakat i̇zni kullanmak istiyorum. İzin başlangıcım 10/06/2026, bitiş tarihim 12/06/2026 olarak planlanmaktadır.

II. HUKUKİ DAYANAK

657 Sayılı DMK md. 105 (memurlar için) veya 4857 md. 74 (işçiler için) kapsamında ağır hastalık durumunda refakat izni talep edilebilir.

III. TALEP

Talebimin uygun görülerek onaylanmasını saygıyla arz ederim.

Tarih: 05/05/2026

[İmza]
Ahmet Yılmaz

EKLER:
1. İlgili belge (doğum / evlilik / ölüm belgesi vb.)