[KURUM ADI] YETKİLİLERİNE

BAŞVURUCU:
Ad Soyad : [ADINIZ SOYADINIZ]
T.C. Kimlik No : [T.C. KİMLİK NUMARANIZ]
Unvan / Görev : [MEVCUT GÖREV UNVANINIZ]
Sicil No : [SİCİL NUMARANIZ]
Adres : [AÇIK ADRES]
Telefon : [CEP TELEFONU]

KONU: [TARİH] tarihli [ATAMA TÜRÜ] atamasından feragat talebi.

ATAMA KARAR NO: [ATAMA KARAR NUMARASI / TARİHİ]

AÇIKLAMALAR:

I. ATAMA BİLGİLERİ

[KURUM ADI] tarafından [TARİH] tarihinde [YENİ GÖREVİN ADI / YERİ]’ne atanmış bulunuyorum. Söz konusu atama [KARAR NUMARASI] ile tebliğ edilmiştir.

II. FERAGAT GEREKÇESİ

Yapılan atamayı kabul etmeme ilişkin gerekçelerim şunlardır:

1. [Sağlık nedeni — hekim raporu ile desteklenecek]
2. [Aile nedeni — bakım yükümlülüğü, eş durumu vb.]
3. [Sosyal / ekonomik neden]

III. HUKUKİ DAYANAK

657 Sayılı Devlet Memurları Kanunu’nun ilgili hükümleri ve kurumun atama yönetmeliği kapsamında atamadan feragat talebinde bulunma hakkım mevcuttur.

IV. TALEP

[TARİH] tarihli atamanın iptal edilmesini / atamanın geri alınmasını; mevcut görevime devam etmeme izin verilmesini saygıyla arz ederim.

Tarih: [GG/AA/YYYY]

[İMZA]
[ADI SOYADI]

EKLER:
1. Atama kararı sureti
2. Feragat gerekçesini belgeleyen belgeler (sağlık raporu, aile durumu belgesi vb.)

📋 DOLDURULMUŞ ÖRNEK — Nasıl Yazılır?

Aşağıdaki örnek gerçek bir vakaya dayanmamaktadır; yalnızca dilekçenin nasıl doldurulacağını göstermek amacıyla hazırlanmıştır.

MİLLİ EĞİTİM BAKANLIĞI İL MİLLİ EĞİTİM MÜDÜRLÜĞÜ’NE

BAŞVURUCU:
Ad Soyad : Ahmet Yılmaz
T.C. Kimlik No : 11111111110
Unvan / Görev : Öğretmen (Matematik)
Sicil No : 20150234
Adres : Karanfil Mahallesi, Lale Sokak No: 12 Daire: 3, [İLÇE] / [İL]
Telefon : 0555 111 11 11

KONU: 20/04/2026 tarihli Erzurum atamasından feragat talebi.

ATAMA KARAR NO: MEB/2026/04/7891

I. ATAMA BİLGİLERİ

20/04/2026 tarihinde Erzurum İli Palandöken İlçesi’ndeki okula naklen atanmış bulunuyorum.

II. FERAGAT GEREKÇESİ

1. Anneme ait Nisan 2026 tarihli kardiyoloji raporu, sürekli bakım gerektirdiğini belgelemektedir.
2. Annem İstanbul’da yaşamakta olup tek bakıcısı benim.
3. Uzak bir ile atanmam hâlinde annemin bakımı aksayacaktır.

III. HUKUKİ DAYANAK

657 SK ve MEB Atama Yönetmeliği kapsamında eş/bakım durumu gerekçesiyle feragat hakkım mevcuttur.

IV. TALEP

Erzurum atamasının iptalini ve mevcut görev yerimde kalmama izin verilmesini saygıyla arz ederim.

Tarih: 05/05/2026

[İmza]
Ahmet Yılmaz

EKLER:
1. Atama kararı sureti
2. Anne için Nisan 2026 tarihli kardiyoloji bakım raporu