[KURUM ADI] YETKİLİLERİNE / [İLÇE] CUMHURİYET BAŞSAVCILIĞI’NA

İHBAR EDEN:
Ad Soyad : [ADINIZ SOYADINIZ]
T.C. Kimlik No : [T.C. KİMLİK NUMARANIZ]
Görev / Unvan : [GÖREV UNVANINIZ]
Departman : [DEPARTMAN]
Adres : [AÇIK ADRES]
Telefon : [CEP TELEFONU]
E-posta : [E-POSTA ADRESİ]

İHBAR EDİLEN / ŞİRKET:
Unvan : [ŞİRKET / KİŞİ UNVANI]
Adres : [ŞİRKET ADRESİ]

KONU: İşyerinde tespit edilen [AYKIRILIK KONUSU] hususunda ihbar.

AÇIKLAMALAR:

I. İŞYERİ VE ÇALIŞAN HAKKINDA

[ŞİRKET UNVANI] bünyesinde [GÖREV UNVANI] olarak [GİRİŞ TARİHİ] tarihinden bu yana çalışmaktayım. Çalışmam süresince işyerinde aşağıda belirtilen ve yasal düzenlemelere aykırı oluştuğunu düşündüğüm durumları bizzat gözlemledim.

II. İHBAR KONUSU HUSUSLAR

1. [Tespit edilen yasadışı/aykırı durum ve tarihi]
2. [İkinci tespit — belge, kayıt veya tanıklarla desteklenen]
3. [Üçüncü tespit — varsa]

Bu durumların ilgili mevzuat hükümlerine (4857 Sayılı İş Kanunu / [İLGİLİ KANUN]) açıkça aykırı olduğu kanaatindeyim.

III. HUKUKİ DAYANAK

4857 Sayılı İş Kanunu ve ilgili mevzuat kapsamında ihbarı zorunlu gördüğüm bu hususların soruşturulmasını talep etmekteyim.

IV. TALEP

Belirtilen hususlarda gerekli inceleme ve denetimin yapılmasını; tespit edilecek aykırılıkların giderilmesini saygıyla arz ederim.

Tarih: [GG/AA/YYYY]

[İMZA]
[ADI SOYADI]

EKLER:
1. Tespit edilen duruma ilişkin belgeler / kayıtlar
2. Tanık listesi (varsa)

📋 DOLDURULMUŞ ÖRNEK — Nasıl Yazılır?

Aşağıdaki örnek gerçek bir vakaya dayanmamaktadır; yalnızca dilekçenin nasıl doldurulacağını göstermek amacıyla hazırlanmıştır.

ÇALIŞMA VE SOSYAL GÜVENLİK BAKANLIĞI İŞ TEFTİŞ KURULU BAŞKANLIĞI’NA

İHBAR EDEN:
Ad Soyad : Ahmet Yılmaz
T.C. Kimlik No : 11111111110
Görev / Unvan : Depo Sorumlusu
Departman : Lojistik
Adres : Karanfil Mahallesi, Lale Sokak No: 12 Daire: 3, [İLÇE] / [İL]
Telefon : 0555 111 11 11
E-posta : [email protected]

İHBAR EDİLEN:
Unvan : Örnek Lojistik Ltd. Şti.
Adres : Sanayi Mahallesi, Fabrika Caddesi No: 45, [İLÇE] / [İL]

KONU: İşyerinde kayıt dışı işçi çalıştırıldığına ilişkin ihbar.

I. İŞYERİ VE ÇALIŞAN HAKKINDA

Örnek Lojistik Ltd. Şti. bünyesinde depo sorumlusu olarak 01/09/2023 tarihinden bu yana çalışmaktayım.

II. İHBAR KONUSU HUSUSLAR

1. Şubat 2026 itibarıyla işyerinde 3 kişinin SGK kaydı yapılmaksızın çalıştırıldığını; bu kişilerin ücretlerinin elden nakit olarak ödendiğini bizzat gözlemledim.
2. Adı geçen çalışanların mesai kartı sistemi dışında tutulduğunu, zaman çizelgelerine yansıtılmadığını belgelere dayanarak tespit ettim.

III. HUKUKİ DAYANAK

4857 SK ve 5510 SK kapsamında kayıt dışı istihdam yasaktır; denetim yapılmasını talep etmekteyim.

IV. TALEP

İşyerinde gerekli denetimin yapılmasını saygıyla arz ederim.

Tarih: 05/05/2026

[İmza]
Ahmet Yılmaz

EKLER:
1. Mesai kayıt dışı çalışanlara ilişkin maaş ödeme listesi kopyası
2. Tanık ifadesi