[İLÇE / İL] [İLÇE] SULH HUKUK MAHKEMESİ’NE / NÜFUS MÜDÜRLÜĞÜ’NE

BAŞVURUCU:
Ad Soyad : [ADINIZ SOYADINIZ]
T.C. Kimlik No : [T.C. KİMLİK NUMARANIZ]
Adres : [AÇIK ADRES]
Telefon : [CEP TELEFONU]
E-posta : [E-POSTA ADRESİ]

KONU: İsim / Soyadı değişikliği talebi.

I. BAŞVURUNUN GEREKÇESİ VE KONUSU

[BAŞVURU NEDENİNİ VE İLGİLİ KOŞULLARI BURAYA YAZINIZ — tarihler, önceki başvurular ve somut durum ile birlikte]

II. HUKUKİ DAYANAK

4721 Sayılı TMK’nın 27. maddesi gereğince haklı nedene dayalı isim değişikliği mahkeme kararıyla yapılır. Soyadı değişikliği için ise 173. madde (boşanmada) veya 5490 Sayılı Nüfus Hizmetleri Kanunu uygulanır.

III. TALEP

Yukarıda belirtilen nedenlerle başvurumun değerlendirilerek gerekli işlemlerin yapılmasını saygıyla arz ederim.

Tarih: [GG/AA/YYYY]

[İMZA]
[ADI SOYADI]

EKLER:
1. Kimlik belgesi fotokopisi
2. Konuyla ilgili belgeler

📋 DOLDURULMUŞ ÖRNEK — Nasıl Yazılır?

Aşağıdaki örnek gerçek bir vakaya dayanmamaktadır; yalnızca dilekçenin nasıl doldurulacağını göstermek amacıyla hazırlanmıştır.

[İLÇE] [İLÇE] SULH HUKUK MAHKEMESİ’NE / NÜFUS MÜDÜRLÜĞÜ’NE

BAŞVURUCU:
Ad Soyad : Ahmet Yılmaz
T.C. Kimlik No : 11111111110
Adres : Karanfil Mahallesi, Lale Sokak No: 12 Daire: 3, [İLÇE] / [İL]
Telefon : 0555 111 11 11

KONU: İsim / Soyadı değişikliği talebi.

I. BAŞVURUNUN GEREKÇESİ

[Örnek: 01/01/2026 tarihinden itibaren ilgili durum oluşmuş; gerekli belgeler tamamlanmış ve işbu başvuru yapılmaktadır.]

II. HUKUKİ DAYANAK

4721 Sayılı TMK’nın 27. maddesi gereğince haklı nedene dayalı isim değişikliği mahkeme kararıyla yapılır. Soyadı değişikliği için ise 173. madde (boşanmada) veya 5490 Sayılı Nüfus Hizmetleri Kanunu uygulanır.

III. TALEP

Başvurumun kabulünü saygıyla arz ederim.

Tarih: 05/05/2026

[İmza]
Ahmet Yılmaz

EKLER:
1. Kimlik belgesi
2. İlgili belgeler