[İLÇE] AİLE MAHKEMESİ’NE

BAŞVURUCU:
Ad Soyad : [ADINIZ SOYADINIZ]
T.C. Kimlik No : [T.C. KİMLİK NUMARANIZ]
Adres : [AÇIK ADRES]
Telefon : [CEP TELEFONU]

HAKKINDA UZAKLAŞTIRMA TALEP EDİLEN:
Ad Soyad : [SALDIRGANIN ADI SOYADI]
T.C. Kimlik No : [T.C. KİMLİK NUMARASI]
İlişki : [EŞ / BOŞANILAN EŞ / AKRABA vb.]

KONU: 6284 Sayılı Kanun kapsamında uzaklaştırma ve koruyucu tedbir kararı talebi.

AÇIKLAMALAR:

I. TARAFLAR ARASINDAKİ İLİŞKİ

Hakkında uzaklaştırma talep edilen kişi [İLİŞKİ TÜRÜ — eşim / eski eşim / akrabam]’dır. [ORTAK KONUT / AYRI ADRES DURUMU BELİRTİN].

II. TEHDİT / ŞİDDET OLAYLARI

[TARİH ARALIGI] döneminde aşağıdaki olaylar yaşanmıştır:

1. [TARİH]: [Şiddet / tehdit olayı ve yeri]
2. [TARİH]: [İkinci olay]
3. Son olay ([TARİH]): [Başvuruyu acil kılan son olay — en detaylı biçimde açıklayın]

Can güvenliğim ciddi biçimde tehdit altındadır.

III. HUKUKİ DAYANAK

6284 Sayılı Ailenin Korunması ve Kadına Karşı Şiddetin Önlenmesine Dair Kanun’un 4. ve 5. maddeleri kapsamında:
– Ortak konuta yaklaşma yasağı
– Belirlenen mesafe içine girme yasağı
– İletişim yasağı
talep etmekteyim. Acil durumlarda kolluk makamlarının da 3. madde kapsamında tedbir uygulayabileceğini bilmekteyim.

IV. TALEP

1. Hakkında tedbir talep edilen kişinin ortak konut ve çevresine yaklaşmasının yasaklanmasına,
2. [METRE] metre mesafe içine girmesinin yasaklanmasına,
3. Her türlü iletişim aracıyla temas kurmasının yasaklanmasına,
4. Tedbir kararının derhal uygulanmasına

karar verilmesini saygıyla arz ederim.

Tarih: [GG/AA/YYYY]

[İMZA]
[ADI SOYADI]

EKLER:
1. Darp raporu / hastane belgesi (varsa)
2. Kolluk ifade tutanağı (varsa)
3. Tehdit içeren mesajların ekran görüntüleri

📋 DOLDURULMUŞ ÖRNEK — Nasıl Yazılır?

Aşağıdaki örnek gerçek bir vakaya dayanmamaktadır; yalnızca dilekçenin nasıl doldurulacağını göstermek amacıyla hazırlanmıştır.

ÜSKÜDAR AİLE MAHKEMESİ’NE

BAŞVURUCU:
Ad Soyad : Ayşe Yılmaz
T.C. Kimlik No : 22222222220
Adres : Karanfil Mahallesi, Lale Sokak No: 12 Daire: 3, [İLÇE] / [İL]
Telefon : 0555 222 33 44

HAKKINDA UZAKLAŞTIRMA TALEP EDİLEN:
Ad Soyad : Ahmet Yılmaz
T.C. Kimlik No : 11111111110
İlişki : Eski eş

KONU: 6284 SK kapsamında uzaklaştırma tedbiri talebi.

I. TARAFLAR

Ahmet Yılmaz ile 2023 yılında boşandım; ancak eski eşim boşanma kararına rağmen evi ve çevremi ziyaret etmeye devam etmektedir.

II. OLAYLAR

1. 15/04/2026: Kapıma gelip zorla içeri girmeye çalıştı; komşu dahliyle geri çekildi.
2. 28/04/2026: Telefon ve sosyal medya üzerinden “pişman ederim” içerikli tehdit mesajları gönderdi.
3. 04/05/2026: İş çıkışımda beni bekledi; bağırdı ve kolumdan tuttu — tanık var.

III. HUKUKİ DAYANAK

6284 SK md. 4 ve 5 kapsamında acil uzaklaştırma kararı talep edilmektedir.

IV. TALEP

Eski eşimin konutuma ve iş yerime 200 m yaklaşmasının, iletişim kurmasının yasaklanmasını talep ederim.

Tarih: 05/05/2026

[İmza]
Ayşe Yılmaz

EKLER:
1. Tehdit mesajlarının ekran görüntüleri
2. Tanık beyanı