[İLÇE] SULH HUKUK MAHKEMESİ’NE

BAŞVURUCU:
Ad Soyad : [ADINIZ SOYADINIZ]
T.C. Kimlik No : [T.C. KİMLİK NUMARANIZ]
Adres : [AÇIK ADRES]
Telefon : [CEP TELEFONU]
Yakınlığı : [KISI İLE YAKINLIK DERECESİ]

KENDİSİNE VASİ TAYİNİ İSTENEN:
Ad Soyad : [KİŞİNİN ADI SOYADI]
T.C. Kimlik No : [T.C. KİMLİK NUMARASI]
Adres : [ADRESİ]
Doğum Tarihi : [DOĞUM TARİHİ]

KONU: Kısıtlılık altına alınma ve vasi tayini talebi (TMK md. 405 vd.).

AÇIKLAMALAR:

I. DURUMA İLİŞKİN BİLGİLER

İlgili [ADI SOYADI], [HASTALIK / ENGELLİLİK / YAŞ DURUMU] nedeniyle kendi işlerini tek başına yürütme ehliyetinden yoksundur. [TIBBİ DURUM / RAPOR HAKKINDA KISA BİLGİ]. Bu nedenle yasal koruma kapsamına alınması ve tarafıma ya da uygun bir kişiye vasi olarak atanması gerekmektedir.

II. HUKUKİ DEĞERLENDİRME

4721 Sayılı TMK’nın 405. maddesi gereğince akıl hastalığı veya akıl zayıflığı sebebiyle işlerini göremeyecek ya da korunması ve bakımı için kendisine sürekli yardım gerekli olan veya başkalarının güvenliğini tehlikeye sokan her ergin kısıtlanabilir. 406. maddesi uyarınca savurganlık, alkol veya uyuşturucu bağımlılığı, kötü yaşam tarzı veya kötü yönetim sebebiyle kendi menfaatini ya da ailesi ile çevresinin güvenliğini tehlikeye düşüren her ergin de kısıtlanabilir. Vasi tayinine ilişkin usul ise 403. madde ve devamında düzenlenmekte olup sulh hukuk mahkemesi yetkilidir.

III. DELİLLER

• Sağlık raporu / engelli sağlık kurulu raporu
• Nüfus kayıt örneği
• Başvurucu ile ilgilinin akrabalığını gösterir belge
• Tanık ifadeleri

IV. SONUÇ VE TALEP

1. [ADI SOYADI]’nın kısıtlı ilan edilmesine,
2. Vasi olarak tarafıma / [ÖNERILEN KİŞİ] atanmasına

karar verilmesini saygıyla arz ederim.

Tarih: [GG/AA/YYYY]

[İMZA]
[ADI SOYADI]

📋 DOLDURULMUŞ ÖRNEK — Nasıl Yazılır?

Aşağıdaki örnek gerçek bir vakaya dayanmamaktadır; yalnızca dilekçenin nasıl doldurulacağını göstermek amacıyla hazırlanmıştır.

KARTAL SULH HUKUK MAHKEMESİ’NE

BAŞVURUCU:
Ad Soyad : Leyla Kaya
T.C. Kimlik No : 11111111110
Adres : Gülsuyu Mahallesi, Şelale Sokak No: 3 Daire: 1, Kartal / İSTANBUL
Telefon : 0555 111 11 11
Yakınlığı : Kızı

KENDİSİNE VASİ TAYİNİ İSTENEN:
Ad Soyad : Hatice Kaya
T.C. Kimlik No : 33333333330
Adres : Gülsuyu Mahallesi, Şelale Sokak No: 3 Daire: 1, Kartal / İSTANBUL
Doğum Tarihi : 15/07/1942

KONU: Kısıtlılık ve vasi tayini talebi.

I. DURUMA İLİŞKİN BİLGİLER

Annem Hatice Kaya, 2023 yılında teşhis konulan ileri evre Alzheimer hastalığı nedeniyle kendi işlerini yürütme kapasitesini büyük ölçüde yitirmiştir. Kartal Eğitim Araştırma Hastanesi psikiyatri bölümünün 12/02/2026 tarihli sağlık kurulu raporu, annemin hukuki işlemleri anlayıp değerlendirecek zihinsel kapasiteden yoksun olduğunu belgelemektedir.

II. HUKUKİ DEĞERLENDİRME

TMK md. 405: Akıl hastalığı veya akıl zayıflığı sebebiyle işlerini göremeyecek durumda olan her ergin kısıtlanabilir. Alzheimer hastalığının ilerlemiş evresi bu kapsama girmektedir. TMK md. 413: Vasi tercihen yakın hısımlar arasından seçilir; tarafım hem fiilen bakımı üstlenmekte hem de kanunen öncelikli konumdadır.

III. DELİLLER

• Kartal EAH 12/02/2026 tarihli psikiyatri sağlık kurulu raporu
• Nüfus cüzdanı sureti (anneme ait)
• Nüfus kayıt örneği (akrabalık ilişkisini gösterir)

IV. SONUÇ VE TALEP

1. Hatice Kaya’nın kısıtlı ilan edilmesine,
2. Vasi olarak kızı Leyla Kaya’nın atanmasına

karar verilmesini saygıyla arz ederim.

Tarih: 05/05/2026

[İmza]
Leyla Kaya